Infos für Ärzte, Zahnärzte & Kieferorthopäden

Ab dem 01.01.2021 trat die neue Heilmittelverordnung in Kraft.

Verordnungsvordruck  Muster 13

Ärzte können einen dringlichen Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Kalendertagen kennzeichnen. Dazu wird hier einfach ein Kreuz gesetzt. Ansonsten muss eine Verordnung innerhalb von 28 Kalendertagen nach ihrer Ausstellung begonnen werden, da sie sonst ihre Gültigkeit verliert.

Auf demselben Verordnungsvordruck dürfen nicht 2 Heilmittelerbringer eingetragen werden (z.B. Logopädie und Physiotherapie).

Ein neuer Verordnungsfall tritt ein (Vgl. §7 +§15 HMRL), mit einer orientierenden Behandlungsmenge, wenn:

• ein neuer Arzt / eine neue Ärztin verordnet,
• seit der letzten Verordnung 6 Monate vergangen sind oder
• sich die Diagnose ändert.

Ein ICD-10-Code ist zwingend erforderlich. Es sind bis zu zwei ICD-10-Codes möglich. Die Diagnose muss in Textform angegeben werden.

Wünscht der Vertragsarzt die Abgabe des Heilmittels in Form einer Doppelbehandlung, kann er dies im Feld “Weitere med. Befunde und Hinweise“ mittels Freitextangabe deutlich machen.

Die Therapieziele sind patientenspezifisch anzugeben, wenn sich diese nicht aus der Angabe der Diagnose und der Leitsymptomatik ergeben. Die Leitsymptomatik (a,b,c,x) muss angegeben werden und dient der Spezifizierung der Diagnose. Wird X angekreuzt (patientenindividuelle Symptomatik) muss das Feld Leitsymptomatik auch ausgefüllt werden.

Diagnosegruppen:

Die Diagnosegruppen können mit 30, 45 oder 60 Minuten, als Einzel- oder mit 45 oder 90 Minuten als Gruppentherapie verordnet werden.

Als Frequenzempfehlung ist eine Frequenzspanne von 1-3x/ Woche möglich (außer ST3).

Die Höchstmenge darf je Verordnung nicht überschritten werden. Aber! Sie können sofort die Höchstmenge je Verordnung ausstellen, z.B.:

• Diagnosegruppe SP5 – 3mal wöchentlich für die nächsten 12 Wochen ergeben 36 Behandlungseinheiten

Der Wechsel von Einzel- auf Gruppentherapie ist nach Absprache zwischen Arzt und TherapeutIn möglich. Eine Splittung von bspw. 5 x Einzeltherapie und 5 x Gruppentherapie pro Verordnung ist möglich (vgl.§16), falls ein Gruppenmitglied mal nicht anwesend ist.

Hausbesuche können weiterhin verordnet werden.

Hausbesuche sind auch in Regelschulen und Regelkindergärten möglich. Dies kann auf der Verordnung im Hinweisfeld durch „Therapie soll in Einrichtung stattfinden“ gekennzeichnet werden (kein Kreuz bei Hausbesuch). Die Schwere und Langfristigkeit der Behandlung muss auf der Verordnung angegeben werden.

Die Regeln sind in § 11 Abs. 2 der Heilmittel-Richtlinie festgeschrieben:

„¹Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, gegebenenfalls darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung, ist ausnahmsweise ohne Verordnung eines Hausbesuches außerhalb der Praxis möglich, soweit die Versicherten ganztägig eine auf deren Förderung ausgerichtete Tageseinrichtung besuchen und die Behandlung in dieser Einrichtung stattfindet. ²Dies können auch Regelkindergärten (Kindertagesstätten) oder Regelschulen sein. ³Voraussetzung dafür ist, dass sich aus der Verordnung der Heilmittelbehandlung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen oder strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt. ⁴Dies soll in der Regel bei einem behördlich festgestellten Förderstatus angenommen werden. ⁵§ 6 Absatz 2 darf dem nicht entgegenstehen.“

Den vollständigen Wortlaut der Heilmittel-Richtlinie finden sie hier:

https://www.g-ba.de/richtlinien/12

Erstdiagnostik = wird zu Beginn der Erstverordnung durchgeführt

Bedarfsdiagnostik = ist halbjährlich möglich

Verordnungsfall = weitere Verordnungen/ Folgeverordnungen

Orientierende Behandlungsmenge = diese kann überschritten werden, wenn das Therapieziel noch nicht erreicht ist, rezidiv erfolgt oder eine neue Erkrankungsphase eintritt.

Besonderer Verordnungsfall = erfordert einen individuellen Antrag bei der Krankenkasse der Betroffenen. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, besteht weiterhin die Möglichkeit, Heilmittel aus medizinischen Gründen über die Orientierende Behandlungsmenge hinaus zu verordnen. Die Begründung muss in der Patientenakte vermerkt sein. Sie muss nicht auf der Heilmittelverordnung vermerkt werden.

Langfristiger Heilmittelbedarf = die Schwere und Langfristigkeit der Behandlung, funktionelle/ strukturelle Schädigungen , sowie die Beeinträchtigungen der Aktivitäten müssen den Therapiebedarf nachvollziehbar machen. Die Krankenkasse entscheidet nach Antrag des Versicherten, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von §32 Abs. 1a SGB vorliegt.

Änderungen und Ergänzungen bedürfen einer erneuten ärztlichen Unterschrift mit Datumsangabe mit Ausnahme der Regelung nach § 15 Abs. 2 (die Therapiefrequenz darf nach Rücksprache mit den verordnenden ÄrztInnen durch die behandelnden TherapeutInnen selbstständig geändert und auf der Verordnung dokumentiert werden).

„Nicht verordnungsfähige Heilmittel“ im Sinne der Richtlinie sind laut Anlage 1:

1. Entwicklungsbedingte Sprechunflüssigkeiten im Kindesalter
2. Stimmtherapie bei nicht krankhaftem Verlauf des Stimmbruchs
3. Alle Psychotherapeutischen Behandlungsformen
4. Störungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche, sonstige isolierte Lernstörungen

Ab dem 01.01.2021 trat die neue Heilmittelverordnung in Kraft.

Verordnungsvordruck Muster 9 DIN A4

Zahnärztliche Verordnungen können auf weißem Normalpapier ausgedruckt werden.

Ein Muster der zahnärztlichen Verordnung mit Erläuterungen finden Sie bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) hier: KZBV – Vordruckerläuterungen.

ZahnärztInnen  und  KieferorthopädInnen müssen keine Verordnungsmengen anderer ÄrztInnen der gleichen Profession berücksichtigen.

Rezepte müssen binnen 28 Tagen begonnen werden, da sie sonst ihre Gültigkeit verlieren.

Auf demselben Verordnungsvordruck dürfen nicht 2 Heilmittelerbringer eingetragen werden (z.B. Logopädie und Physiotherapie).

Ein neuer Verordnungsfall tritt ein, wenn:

• ein neuer Zahnarzt oder Kieferorthopäde verordnet,
• seit der letzten Verordnung 6 Monate vergangen sind oder
• sich die Diagnose ändert.

Ein ICD-10-Code ist nicht erforderlich. Die Diagnose muss in Textform angegeben werden.

Auch die Leitsymptomatik ist in Textform zu verfassen.

Die Therapieziele sind patientenspezifisch anzugeben, wenn sich diese nicht aus der Angabe der Diagnose und der Leitsymptomatik ergeben.

Indikationsgruppen: SPZ (Störungen des Sprechens), OFZ (orofaziale Funktionsstörungen), und SCZ (Störungen des oralen Schluckakts) oder Schlucktherapie als eigenständiges Heilmittel.

Als Frequenzempfehlung ist eine Frequenzspanne 1-3x/ Woche möglich. (Ankreuzen von Mindest- und Höchstmenge).

Eine Gruppentherapie ist nicht möglich.

Erstdiagnostik = wird zu Beginn der Erstverordnung durchgeführt

Bedarfsdiagnostik = ist halbjährlich möglich

Verordnungsfall = weitere Verordnungen

Orientierende Behandlungsmenge = diese kann überschritten werden, wenn das Therapieziel noch nicht erreicht ist, rezidiv erfolgt oder eine neue Erkrankungsphase eintritt.

Langfristverordnungen

Möglich sind auch grundsätzlich Langfristverordnungen bei sog. „Langfristigem Heilmittelbedarf“; diese unterliegen aber im Gegensatz zum langfristigem Heilmittelbedarf in der vertragsärztlichen Versorgung immer dem Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen. Eine Diagnoseliste, vergleichbar der Anlage 2 der vertragsärztlichen Heilmittel-Richtlinie, existiert daher nicht. In der Praxis kommen zahnärztliche Langfristverordnungen daher auch nur selten vor. Hier sollte ggf. auf entsprechende Vermerke auf der Verordnung im Feld „weitere Hinweise“ geachtet werden.

Einen „besonderen Verordnungsbedarf“ gibt es in der zahnärztlichen Versorgung nicht, da Zahnärzte nicht der Budgetierung unterliegen.

Änderungen und Ergänzungen bedürfen einer erneuten zahnärztlichen/ kieferorthopädischen Unterschrift mit Datumsangabe mit Ausnahme der Regelung nach § 15 Abs. 2 (die Therapiefrequenz darf nach Rücksprache mit den verordnenden ÄrztInnen durch die behandelnden TherapeutInnen selbstständig geändert und auf der Verordnung dokumentiert werden).

Manche Patientinnen und Patienten benötigen dauerhaft Heilmittel oder eine besonders intensive Heilmittelbehandlung. Beides würde das ärztliche Heilmittelbudget enorm belasten. Aus Angst vor einem Regress verordnen Ärztinnen und Ärzte häufig zurückhaltend. Dieser Zwiespalt lässt sich lösen:  Zwei Listen mit vielen Diagnosen ermöglichen das Verordnen von Heilmitteln, ohne das eigene Budget zu belasten. Man spricht hier von extrabudgetären Verordnungen. 

Beim extrabudgetären Verordnen wird zwischen einem langfristigen Heilmittelbedarf und einem besonderen Verordnungsbedarf unterschieden.

Langfristiger Heilmittelbedarf (LHB)

PatientInnen mit Erkrankungen, die mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen einhergehen, benötigen oftmals lange oder dauerhaft Heilmittel. Der G-BA legt deshalb eine Liste mit Diagnosen (ICD-10-Codes) in Verbindung mit Diagnosegruppen des HMK fest, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf (LHB) besteht. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse entfällt. Ist die Diagnose dagegen nicht in der Diagnoseliste enthalten, können Betroffene einen individuellen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen (Patienteninformation des G-BA). Für die Genehmigung ist entscheidend, dass sich die vorliegenden Schädigungen, mit denen in der Diagnoseliste vergleichen lassen. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit LHB sind sicher extrabudgetär und unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106b SGB V).

Besonderer Verordnungsbedarf (BVB)

In einer weiteren Liste definieren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen PatientInnen oftmals eine intensive Heilmittelbehandlung benötigen und deshalb einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) haben. Im Gegensatz zum LHB ist die BVB-Liste nicht Teil der HeilM-RL, sondern eine Anlage zu den Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband. Die Kosten für die BVB-Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet.

Extrabudgetäres Verordnen: So geht‘s

• Für Versicherte mit einem LHB oder einem BVB können Ärztinnen und Ärzte die Heilmittel pro Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen, bevor sie eine erneute Untersuchung vornehmen müssen.
• Bei beiden Bedarfen müssen sie auf der Verordnung den entsprechenden ICD-10-Code in Verbindung mit der zulässigen Diagnosegruppe verwenden.
• Die Anzahl der Behandlungseinheiten, die pro Verordnung möglich sind, richtet sich dabei nur nach der wöchentlichen Therapiefrequenz und darf die 12 Wochen nicht übersteigen.
• Erfordert die Erkrankung beispielsweise drei Behandlungen pro Woche, sind maximal 36 Behandlungseinheiten pro Verordnung möglich, um den 12-Wochen-Zeitraum nicht zu überschreiten.

Beispiel: 36 (Verordnungsmenge) / 3 (Frequenz) = 12

• Bei einer Frequenzspanne ist der höchste Wert für die Bemessung der maximalen Verordnungsmenge maßgeblich. Auch hier müssen die 12 Wochen beachtet werden.

Beispiel: 24 (Verordnungsmenge) / 1-2 (Frequenzspanne) = 12

• Falls verordnete Behandlungseinheiten innerhalb des 12-Wochen-Zeitraums nicht vollständig erbracht wurden, behält die Verordnung unter Berücksichtigung von § 16 Abs. 4 HeilM-RL trotzdem ihre Gültigkeit.

Alle bundesweit geltenden Diagnosen, die in Verbindung mit der jeweiligen Diagnosegruppe des HMK einen LHB oder einen BVB begründen, hat die KBV für ihre Vertragsärztinnen und -ärzte in der Heilmittel_Diagnoseliste_Webversion.pdf (kbv.de) zusammengefasst. Sie wird stetig für beide Bedarfe aktualisiert und um Diagnosen erweitert.